江苏执业药师药学综合知识与技能备考资料：执业药师与药学服务2

　　第二节 药学信息服务与用药咨询

　　一、用药咨询服务与指导

　　【医师用药咨询】

　　1.提高药物治疗效果

　　(1)新药信息

　　(2)合理用药信息

　　(3)治疗药物监测(TDM)地高辛、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药、免疫抑制剂(环孢素、吗替麦考酚酯)等需要

　　进行药物治疗监测。

　　2.降低药物治疗风险

　　(1)药品不良反应(ADR)/事件

　　阿昔洛韦——可致急性肾衰竭、肾功能异常及肾小管损害;

　　利巴韦林——可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血;

　　人促红细胞生成素——可引起纯红细胞再生障碍性贫血;

　　肝素——诱发血小板减少症(HIT)，继而出现血栓栓塞性并发症。

　　所有头孢菌素类都可抑制肠道正常菌群，减少维生素 K 的产生，具有潜在的致出血风险。因此，长期应用头孢菌素类等抗生素时，须注意适当补充维生素 K、B;与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血。

　　药师应关注药品不良事件(ADE)、新药上市后被召回或撤市的案例：

　　①抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病;

　　②治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险(心绞痛、心脏病、脑卒中);

　　③含钆造影剂(钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等)应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。

　　(2)禁忌证

　　加替沙星对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，糖尿病患者禁用。

　　(3)药物相互作用

　　抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀若与单胺氧化酶抑制剂(包括呋喃唑酮、异烟肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等)合用，易引起 5-羟色胺综合征。两类药物替代治疗时应至少间隔 14 日。他汀类药在治疗剂量下与 CYP3A4 抑制剂如环孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素、奈法唑酮等合用，可显著增高他汀类药物的血药浓度水平。因此，其初始剂量宜小，并将肌病的危险性告之患者，叮嘱他们及时报告所发生的肌痛或肌无力，用药初期自我监测氨基转移酶(AST、ALT)和肌酸激酶(CK);注意尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用，可能出现致死性横纹肌溶解症。